Please fill out the following form as thoroughly as possible before your scheduled appointment.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Client Name *FirstLastEmail *Patient Name *Procedure *Date *ConsentPlease read carefully before you sign: Your pet may require anesthesia for the above elected procedure. We recommend a blood profile to assess and minimize the risk of anesthesia for your pet and check your pet's health. The latest technology enables us to run safe, and accurate blood chemistries, minutes before anesthetic induction. These tests are similar to those your physician would run if you were undergoing anesthesia. Results will also serve as future reference values should your pet become ill.Pet Species *DogCatCanine Release FormNote: CBC (Complete Blood Count) is required for all canine procedures. Assesses anemia, infection, and clotting. Required in all canine patients due to the prevalence of canine Ehrlichiosis (tick fever), a disease, which affects the blood's ability to clot. COST is $55Pet Health Screen 1 (Pre-Anesthetic Chem Profile) - $95AcceptRecommended for healthy pets younger than 6 years. Evaluates: kidneys, liver, hydration status and sugar levels.Pet Health Screen 2 (Chem 17) - $135AcceptRecommended for healthy patients 6+ years. Evaluates: kidneys, liver, hydration status, sugar levels, cholesterol, certain cancers, pancreas. Electrolytes - $36AcceptRecommended to run with other profiles for a complete health evaluation. Evaluates: hydration, metabolic disorders, and conditions such as Cushing's or Addison's disease.I DECLINE blood work testsI am declining the recommended pre-anesthetic blood profile and request that you proceed with anesthesia.Feline Release FormCBC (Complete Blood Count) - $55AcceptAssesses anemia, infection, and clottingPet Health Screen I (Pre-Anesthetic Chem Profile) - $95AcceptRecommended for healthy pets younger than 6 years. Evaluates: kidneys, liver, hydration status and sugar levels.Pet Health Screen 2 (Chem 17) - $135AcceptRecommended for healthy patients 6+ years. Evaluates: kidneys, liver, hydration status, sugar levels, cholesterol, certain cancers, pancreas. Electrolytes - $36AcceptRecommended to run with other profiles for a complete health evaluation. Evaluates: hydration, metabolic disorders, and conditions such as Cushing's or Addison's disease.I DECLINE blood work testsI am declining the recommended pre-anesthetic blood profile and request that you proceed with anesthesia.Other services desired while patient is sedated/anesthetized: Post-Operative Pain Management (Varies)SubQ Fluid Replacement ($30)Sanitary clip of rectum/genitals ($28)Dental (Varies)Microchip ($36)Clip and Brush out mats ($40)Other services desired while patient is sedated/anesthetized (Canine):Heartworm Test ($37)E.Canis/Lyme/Anaplas/H. worm Test ($65)Other services desired while patient is sedated/anesthetized (Feline):Feline Leukemia/FIV Test ($62)Please select Vaccinations below (Canine):County Rabies ($22)City Rabies ($33)DHPPL ($51)Bordetella ($37)Rattlesnake ($34)Please select Vaccinations below (Feline):County Rabies ($35)City Rabies ($46)FVRCP-CH/FELV ($44)FVRCP-CH ($44)Authorization and Risk AssessmentI authorize anesthesia/surgery for my pet. The nature and risks of this procedure(s) have been explained to me. I understand that some risks always exist with anesthesia and/or surgery, and I am encouraged to discuss any concerns I have about those risks with my veterinarian before the procedures(s) are initiated. My signature on this consent form indicates that any questions have been answered to my satisfaction. I authorize Cobb Veterinary Clinic, P.C. to perform any additional diagnostic, treatment, or surgical procedure(s) deemed necessary for medical or surgical complications or otherwise unforeseen circumstances. While Cobb Veterinary Clinic, P.C. provides the highest quality of anesthesia monitoring and surgical services, I understand that there are rare complications associated with any anesthetic or surgical procedure. No warranty or guarantee has been given to me as to the results or cure afforded by these treatments or procedures. I fully understand these risks and understand that the veterinarians and hospital staff will try to minimize such risks. I will not hold Cobb Veterinary Clinic, P.C., the veterinarians, or any staff member liable for any complications that may arise. I HAVE READ AND FULLY UNDERSTAND THIS SURGERY AND ANESTHESIA CONSENT FORM.Date *BY SIGNING THIS FORM, YOU AUTHORIZE US TO PROCEED WITH DIAGNOSTICS AND TREATMENT UP TO:Enter amountAuthorization *I AUTHORIZE the treatment up to $__________ before the doctor speaks with me and can give me an updated estimate of care.I DO NOT authorize immediate treatment for my pet and wish to speak to the doctor before care is given.Primary Contact Number *Secondary Contact NumberSubmit
Please read carefully before you sign:
Your pet may require anesthesia for the above elected procedure. We recommend a blood profile to assess and minimize the risk of anesthesia for your pet and check your pet's health. The latest technology enables us to run safe, and accurate blood chemistries, minutes before anesthetic induction. These tests are similar to those your physician would run if you were undergoing anesthesia. Results will also serve as future reference values should your pet become ill.
I authorize anesthesia/surgery for my pet. The nature and risks of this procedure(s) have been explained to me. I understand that some risks always exist with anesthesia and/or surgery, and I am encouraged to discuss any concerns I have about those risks with my veterinarian before the procedures(s) are initiated. My signature on this consent form indicates that any questions have been answered to my satisfaction.
I authorize Cobb Veterinary Clinic, P.C. to perform any additional diagnostic, treatment, or surgical procedure(s) deemed necessary for medical or surgical complications or otherwise unforeseen circumstances. While Cobb Veterinary Clinic, P.C. provides the highest quality of anesthesia monitoring and surgical services, I understand that there are rare complications associated with any anesthetic or surgical procedure. No warranty or guarantee has been given to me as to the results or cure afforded by these treatments or procedures.
I fully understand these risks and understand that the veterinarians and hospital staff will try to minimize such risks. I will not hold Cobb Veterinary Clinic, P.C., the veterinarians, or any staff member liable for any complications that may arise.
I HAVE READ AND FULLY UNDERSTAND THIS SURGERY AND ANESTHESIA CONSENT FORM.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Cliente: *FirstLastEmail *Patient: *Procedimiento: *Fecha: *ConsentPor favor, lea atentamente antes de firmar: Su mascota puede requerir anestesia para el procedimiento elegido anteriormente. Recomendamos un perfil sanguíneo para evaluar y minimizar el riesgo de anestesia para su mascota y verificar la salud de su mascota. La última tecnología nos permite ejecutar productos químicos sanguíneos seguros y precisos, minutos antes de la inducción anestésica. Estas pruebas son similares a las que su médico realizaría si se sometiera a anestesia. Los resultados también servirán como valores de referencia futuros en caso de que su mascota se enferme.Especies de mascotas *perrogatoCanine Release FormNote: CBC (conteo sanguíneo completo) evalúa la anemia, la infección y la coagulación. Costo $55.00Pet Health Screen 1 (Perfil químico preanestésico) - $95AcceptRecomendado para mascotas sanas menores de 6 años. Evalúa: riñones, hígado, estado de hidratación y niveles de azúcar.Pet Health Screen 2 (Perfil de diagnóstico integral) - $135AcceptRecomendado para pacientes sanos mayores de 6 años. Evalúa: riñones, hígado, estado de hidratación, niveles de azúcar, colesterol, ciertos tipos de cáncer, páncreas.Electrólitos - $36AcceptSe recomienda ejecutar con otros perfiles para una evaluación completa del estado. Evalúa: hidratación, trastornos metabólicos y afecciones como la enfermedad de Cushing o addison.Rechazar el análisis de sangreEstoy rechazando el perfil sanguíneo preanestésico recomendado y solicito que proceder con anestesia.Feline Release FormCBC (conteo sanguíneo completo) - $55Acceptevalúa la anemia, la infección y la coagulación.Pet Health Screen 1 (Perfil químico preanestésico) - $95AcceptRecomendado para mascotas sanas menores de 6 años. Evalúa: riñones, hígado, estado de hidratación y niveles de azúcar.Pet Health Screen 2 (Perfil de diagnóstico integral) - $135AcceptRecomendado para pacientes sanos mayores de 6 años. Evalúa: riñones, hígado, estado de hidratación, niveles de azúcar, colesterol, ciertos tipos de cáncer, páncreas.Electrólitos - $36AcceptSe recomienda ejecutar con otros perfiles para una evaluación completa del estado. Evalúa: hidratación, trastornos metabólicos y afecciones como la enfermedad de Cushing o addison. Rechazar el análisis de sangreEstoy rechazando el perfil sanguíneo preanestésico recomendado y solicito que proceder con anestesiaOtros servicios deseados mientras el paciente está sedado/anestesiado: Manejo del dolor postoperatorioReemplazo de fluidos SubQ ($30)Clip sanitario de recto/genitales ($28)Dental (Varies)Microchip ($36)Prueba Heartworm ($37)Prueba de leucemia felina/FIV ($62)Prueba de gusano e.Canis/Lyme/Anaplas/H ($65)Recortar y cepillar las alfombras ($40)Otros servicios deseados mientras el paciente está sedado/anestesiado (canine): Prueba Heartworm ($37)Prueba de gusano e.Canis/Lyme/Anaplas/H ($65)Otros servicios deseados mientras el paciente está sedado/anestesiado (feline):Prueba de leucemia felina/FIV ($62)Vacunas Por favor verifique (Canine):Rabia K9 - Condado ($22)Rabia K9 - Ciudad ($33)DHPPL ($51)Bordetella ($37)Serpiente de cascabel ($34)Vacunas Por favor verifique (Feline):Rabia Felina - Condado ($35)Rabia Felina - Ciudad ($46)FVRCP-CH/FELV ($44)FVRCP-CH ($44)Autorización y evaluación de riesgosAutorizo la anestesia/cirugía para mi mascota. Se me han explicado la naturaleza y los riesgos de este procedimiento o procedimientos. Entiendo que algunos riesgos siempre existen con la anestesia y / o la cirugía, y me anima a discutir cualquier inquietud que tenga sobre esos riesgos con mi veterinario antes de que se inicien los procedimientos. Mi firma en este formulario de consentimiento indica que cualquier pregunta ha sido respondida a mi satisfacción. Autorizo a Cobb Veterinary Clinic, P.C. a realizar cualquier procedimiento adicional de diagnóstico, tratamiento o cirugía que se considere necesario para complicaciones médicas o quirúrgicas o circunstancias imprevistas. Si bien Cobb Veterinary Clinic, P.C. proporciona la más alta calidad de monitoreo de anestesia y servicios quirúrgicos, entiendo que hay complicaciones raras asociadas con cualquier procedimiento anestésico o quirúrgico. No se me ha dado ninguna garantía o garantía en cuanto a los resultados o la cura que ofrecen estos tratamientos o procedimientos. Entiendo completamente estos riesgos y entiendo que los veterinarios y el personal del hospital tratarán de minimizar dichos riesgos. No responsabilizaré a Cobb Veterinary Clinic, P.C., a los veterinarios o a ningún miembro del personal por cualquier complicación que pueda surgir. HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE CIRUGÍA Y ANESTESIA.Fecha: *AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, USTED NOS AUTORIZA A PROCEDER CON EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO HASTAEnter amountAuthorization *AUTORIZO el tratamiento hasta $______ antes de que el médico hable conmigo y pueda darme una estimación actualizada de la atención.NO autorizo el tratamiento inmediato para mi mascota y deseo hablar con el médico antes de que se le brinde atención.Puede solicitar un presupuesto detallado si lo desea. Esta estimación puede no ser el monto real del cargo total en caso de complicaciones o si se requiere tratamiento adicional. Se requiere un depósito de $____________ y el saldo de la tarifa por los servicios prestados será adeudado y pagadero al finalizar el caso. Números de teléfono donde puedo ser contactado hoy: 1. *2.Submit
Por favor, lea atentamente antes de firmar:
Su mascota puede requerir anestesia para el procedimiento elegido anteriormente. Recomendamos un perfil sanguíneo para evaluar y minimizar el riesgo de anestesia para su mascota y verificar la salud de su mascota. La última tecnología nos permite ejecutar productos químicos sanguíneos seguros y precisos, minutos antes de la inducción anestésica. Estas pruebas son similares a las que su médico realizaría si se sometiera a anestesia. Los resultados también servirán como valores de referencia futuros en caso de que su mascota se enferme.
Autorizo la anestesia/cirugía para mi mascota. Se me han explicado la naturaleza y los riesgos de este procedimiento o procedimientos. Entiendo que algunos riesgos siempre existen con la anestesia y / o la cirugía, y me anima a discutir cualquier inquietud que tenga sobre esos riesgos con mi veterinario antes de que se inicien los procedimientos. Mi firma en este formulario de consentimiento indica que cualquier pregunta ha sido respondida a mi satisfacción.
Autorizo a Cobb Veterinary Clinic, P.C. a realizar cualquier procedimiento adicional de diagnóstico, tratamiento o cirugía que se considere necesario para complicaciones médicas o quirúrgicas o circunstancias imprevistas. Si bien Cobb Veterinary Clinic, P.C. proporciona la más alta calidad de monitoreo de anestesia y servicios quirúrgicos, entiendo que hay complicaciones raras asociadas con cualquier procedimiento anestésico o quirúrgico. No se me ha dado ninguna garantía o garantía en cuanto a los resultados o la cura que ofrecen estos tratamientos o procedimientos.
Entiendo completamente estos riesgos y entiendo que los veterinarios y el personal del hospital tratarán de minimizar dichos riesgos. No responsabilizaré a Cobb Veterinary Clinic, P.C., a los veterinarios o a ningún miembro del personal por cualquier complicación que pueda surgir.
HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE CIRUGÍA Y ANESTESIA.
Puede solicitar un presupuesto detallado si lo desea. Esta estimación puede no ser el monto real del cargo total en caso de complicaciones o si se requiere tratamiento adicional. Se requiere un depósito de $____________ y el saldo de la tarifa por los servicios prestados será adeudado y pagadero al finalizar el caso.
