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Formulario de DNR

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Formulario de DNR

Por favor, rellene el siguiente formulario lo más detalladamente posible antes de su cita.

Nombre Del Cliente *

Nombre Del Mascota *

Especies *

Raza *

El Sexo *

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO EN CASO DE EMERGENCIA QUE PELIGRE LA VIDA

En caso de que mi mascota tiene una emergencia cardíaca, respiratoria o otra emergencia potencialmente mortal que requiera reanimación o otras medidas urgentes, como reanimación cardiopulmonar (RCP), ventilación con presión positiva, medicamentos de emergencia o otras medidas similares, solicito que los veterinarios y/o el personal de Cobb Vet Clinic brinda la atención médica que se necesario para mi mascota *

He leído y entiendo

Por favor ponga sus iniciales en UNA de las directivas: *

Reanimar (R): Autorizo el tratamiento de emergencia si surge la situación (incluida la reanimación cardiopulmonar (RCP) y otros tratamientos que salvan vidas) y entiendo que esto puede resultar en cargos adicionales y acepto pagar estos tratamientos de emergencia y de estabilización de la vida incluso si exceden cualquier estimación que me hayan proporcionado.
No reanimar (DNR): NO autorizo el tratamiento de emergencia si surge la situación (incluida la reanimación cardiopulmonar (CPR) y otros tratamientos que salvan vidas) y prefiero que me comuniquen antes de realizar cualquier tratamiento adicional.

Entiendo que a pesar de los mejores esfuerzos de los veterinarios y el personal de la Clínica Veterinaria Cobb, cualquier tratamiento de emergencia, incluida la RCP, no garantiza ni asegura un resultado favorable para mi mascota. *

He leído y entiendo

Números de teléfono donde se le puede localizar hoy.

Teléfono Móvil *

Teléfono del trabajo

Otro Teléfono

Por la presente certifico que soy el Dueño o agente responsable del paciente identificado anteriormente y que he leído y entiendo esta autorización, incluido cualquier riesgo asociado con el tratamiento y cuidado de mi animal. *

He leído y entiendo

Imprimir nombre *

Fecha *

GRACIAS POR CONFIAR EN NOSOTROS EN EL CUIDADO DE SU MASCOTA.

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